Prosimy o wypełnienie formularza, aby wziąć udział w promocji

Pola oznaczone * są wymagane.


Dane osobowe
Imię *

Nazwisko *

Adres *

Adres e-mail *

Telefon kontaktowy


Informacje o produkcie
Produkt objęty promocją *

Numer seryjny *

Numer faktury lub paragonu *

Cena zakupu brutto *

Sprzedawca *

W przypadku wybrania "inny" w polu sprzedawca, prosimy wpisać jego nazwę

Wczytaj dowód zakupu (gif, jpg, png, pdf). Maksymalna wielkość pliku to 7 MB.


Dane banku
Imię i nazwisko właściciela konta *

Numer konta bankowego - IBAN*
(numer konta składa się z 26 cyfr)

BIC
(numer BIC składa się z 8 lub 11 znaków)



Pytanie
Jak duży wpływ na Twoją decyzję o zakupie miała promocja "Testuj 100 dni"?
(5 = bardzo duży i 1 = żaden)
12345

Jaka jest przyczyna zwrotu?

Uwagi

Rozwiąż quiz 5 odjąć 2 = ? (wpisz cyfrę) *